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Le gluten, ami ou ennemi ?

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Plus de 100.000 personnes en Belgique sont atteintes de la maladie cœliaque. Une grande majorité de ces patients ignorent leur état ou confondent leur mal avec l'hypersensibilité au gluten, ce qui peut conduire à des risques pour leur santé. Mise au point.


Le Dr Pierre Deprez est hépato-gastroentérologue, professeur et chef de clinique aux Cliniques universitaires Saint-Luc (UCLouvain) et membre du comité scientifique de la Société belge de la Cœliaquie (1). Avec lui, tour d'horizon autour de cette maladie de plus en plus connue mais objet de confusions parfois dommageables.

En Marche : En quoi consiste la maladie cœliaque ?

Pierre Deprez : Il s'agit d'une maladie chronique de l'intestin grêle, auto-immune, liée à une prédisposition génétique relativement banale puisque présente chez quelque 30% de la population. Pour des raisons qui ne sont pas encore établies scientifiquement, une petite partie (2 à 8%) de ce groupe réagit mal à l'alimentation à base de gluten, une protéine présente dans bon nombre de céréales (blé, orge, seigle, épeautre, kamut...). N'étant pas dégradée par les enzymes, cette protéine suscite la fabrication d'anticorps qui attaquent les villosités de la paroi intestinale (soit des replis dont la finesse permet aux nutriments de passer facilement vers le sang) et entraînent son inflammation généralisée. La maladie se traite par l'éviction totale et à vie du gluten, sous peine d'augmenter sensiblement le risque de contracter plus tard un lymphome (cancer des ganglions lymphatiques), un cancer de la sphère digestive (œsophage, colon...) ou une autre maladie auto-immune (diabète). La cœliaquie frappe plus souvent les femmes que les hommes et, selon les pays, à raison de 0,5 à 1,5% de la population. Il est important de noter que, selon les études disponibles, 25 à 80% des malades ne sont pas diagnostiqués.

EM : Quels sont les symptômes de la cœliaquie ?

P.D. : Ils sont très variés et, contrairement à ce qu'on pensait autrefois, ils peuvent survenir à tout moment de la vie. Les plus classiques sont de type digestif : diarrhée, ballonnements, amaigrissement... mais aussi constipation. Les villosités de l'intestin étant atrophiées, la malabsorption chronique des éléments nutritifs peut aussi entraîner des troubles non digestifs comme de l'anémie, de l'ostéoporose ou des troubles de l'humeur. Chez toutes les personnes dépressives, il serait bon de faire une recherche de cœliaquie avant de se lancer dans de longs et coûteux traitements aux antidépresseurs. Même constat en cas d'infertilité, de fausse couche ou de problème de croissance de l'enfant in utero. Grâce aux efforts de sensibilisation menés ces dernières années, les médecins généralistes sont de plus en plus vigilants quant à la possibilité d'une cœliaquie, mais certaines spécialités médicales restent encore trop peu outillées en matière de détection. Le problème vient notamment du fait qu'une toute petite fraction des patients cœliaques ne développent aucun symptôme bien que leur intestin soit sévèrement touché. On découvre leur maladie un peu "par hasard", à l'occasion d'un autre examen (anémie, reflux gastrique, problèmes thyroïdiens...). Chez eux, il est particulièrement difficile de faire admettre la nécessité de l'éviction totale du gluten. "Je ne souffre de rien, pourquoi devrais-je m'imposer un tel régime ?" Ce qui revient à ignorer la gravité des évolutions possibles de la maladie.

EM : Un tableau bien sombre et bien complexe...

P.D. : Oui, mais pas sur tous les plans. Par exemple, un régime sans gluten entraîne assez rapidement le rétablissement des villosités intestinales et la disparition des symptômes. Par ailleurs, le marché alimentaire offre aujourd'hui une panoplie toujours plus variée de produits certifiés sans gluten. Enfin, le diagnostic par voie sanguine (dosage des anticorps anti-transglutaminase IgA et, dans certains cas, anti-gliadine déamidée IgG) est aisé, sûr et remboursé par la sécurité sociale. Une fois recon­nu, le malade cœliaque bénéficie d'une aide financière de l’État (NB: 38 euros par mois). Il y a toutefois un problème en matière de détection de la pathologie. Mal informés ou victimes du discours ambiant sur l'hypersensibilité au gluten, beaucoup de gens entament spontanément un régime pauvre en gluten ou sans gluten. D'une part, cette attitude rend illisibles les résultats de l'analyse sanguine, indispensable (avec la biopsie) pour établir un diagnostic sûr. D'autre part, non justifié, un régime pauvre ou exempt en gluten peut entraîner des risques liés soit à des carences nutritionnelles, soit aux aliments substitutifs sans gluten mais mal équilibrés, et non "encadrés" par un diététicien. Il est en effet indispensable de se faire accompagner par un diététicien expérimenté.

EM : Ce risque ne provient-il pas d'une confusion entre cœliaquie et hypersensibilité au gluten, voire d'une certaine "mode" autour des régimes sans gluten ?

P.D. : De fait. Il y a une dizaine d'années, on a vu émerger une forme de business autour de l'alimentation sans gluten et un discours semant la confusion, propagé par de nombreux nutritionnistes. Cet emballement reposait sur le fait que la cœliaquie et l'hyper­sensibilité au gluten ont des symp­­tômes relativement proches, qu'ils soient digestifs, de type maux de tête ou accès de fatigue, et sur le fait que le régime sans gluten peut les faire disparaître. Mais il faut être très clair sur les conséquences : l'hypersensibilité au gluten, elle, n'entraîne pas les risques de complications graves telles que cancers, d'autres maladies auto-immunes, des anomalies hépatiques ou l'ostéoporose. Les symptômes qui y sont le plus souvent liés (ballonnements, douleurs abdominales et diffuses) peuvent disparaître avec une simple régulation du gluten, ou son éviction si nécessaire. Autre différence : les hypersensibles n'ont pas nécessairement l'intolérance au lactose des cœliaques due à la destruction de leurs villosités intestinales. On n'est pas, ici, dans le cadre d'une vraie maladie intestinale. Cet emballement est un peu retombé. Heureusement, car certains praticiens envoy­aient alors couramment des gens dans des laboratoires privés pour subir une analyse sanguine basée sur de mauvais marqueurs et onéreuse pour le patient.

EM : Connaît-on aujourd'hui les véritables causes de la cœliaque et de l'hypersensibilité au gluten ?

P.D. : Diverses études ont suggéré le rôle potentiel de virus, de l'hyper-hygiénisme environnemental, de certains médicaments ou compléments alimentaires ou encore de la commercialisation de variétés de blé de plus en plus croisées et sélectionnées. Mais aucune de ces causes possibles ne suffit, en soi, à expliquer scientifiquement la maladie ni l'hypersensibilité. En revanche, des travaux récents suggèrent que cette dernière pourrait être favorisée par un régime trop riche en "fodmaps", c'est-à-dire des sucres courts fermentables qu'on peut trouver par exemple dans les produits lactés et les fruits. Le fait que les gens se préoccupent de plus en plus de leur alimentation est très positif mais, encore une fois, il est important de se faire accompagner par des diététiciens professionnels, bien informés sur le fonctionnement de notre microbiote intestinal.


Itinéraire d'un (grand) enfant cœliaque

"Oh, le beau cœliaque..." Martin, âgé aujourd'hui de 23 ans, n'est pas près d'oublier cet examen subi chez un gastro-entérologue hospitalier pendant sa dix-neuvième année. Intubé par la gorge, un anneau coincé dans ses lèvres, il entend ces mots étranges prononcés par le praticien en plein examen endoscopique. Celui-ci, dans la foulée, réalise une biopsie de son intestin et une prise de sang. Au final, tous les symptômes sont clairs : muqueuse duodénale enflammée, villosités intestinales atrophiées et, surtout, un taux d'anticorps IgA cinq à dix fois supérieur à la normale.

Cette gastroscopie, Martin la doit à son médecin ORL, interpellé par les plaintes de ce grand adolescent mince et pâle, gêné par un reflux gastrique récurrent depuis sa naissance et des otites répétées. Le diagnostic de cœliaquie ne tombe pas en terrain inconnu : ses parents et sa sœur pratiquent déjà un régime sans gluten pour lutter contre des difficultés tendineuses ou dermatologiques. Mais la maladie cœliaque, c'est encore plus sérieux (lire l'article ci-contre) ! Sans changement radical de son alimentation, Martin risque à terme de contracter une (autre) maladie auto-immune, un cancer de la lymphe, une dépression, etc.

Grand amateur de pain, de brioches et de pâtes, Martin s'offre, le 6 décembre 2012, une dernière table de Saint-Nicolas garnie de tout ce qu'il aime savourer. Dès le lendemain, sa vie change grâce au plan d'attaque mis au point avec ses parents, faisant largement appel aux produits de substitution fabriqués à partir de farines alternatives (maïs, riz, soja, millet, sarrasin, etc.). Pas simple à l'aube de la vie estudiantine : Martin doit bannir le sandwich de midi et la bière (conventionnelle). Allez donc faire comprendre ces impératifs aux copains et aux cokoteurs ! Mais le jeune homme a une volonté de fer et ses proches le soutiennent. Dans la cuisine familiale, toute trace de blé a définitivement disparu. Toute sortie festive, tout séjour de vacances doivent être soigneusement préparés.

Après quelques semaines, les otites de Martin ont disparu. Une ou deux fois par an, il craque encore devant une "bonne pizza". Sans conséquence directe et visible, du fait qu'il a très peu de symptômes par rapport à d'autres malades. Mais il sait que c'est sa santé à long terme qu'il s’agit d’impérativement protéger : seules les ingestions accidentelles de gluten lui sont autorisées. Soit des quantités infinitésimales de la protéine indésirable.