Les pilules sous la loupe

"Depuis toujours, on sait que la pilule contraceptive comporte des risques d’accidents vasculaires et cardiaques, lance d’emblée le Dr Xavier De Muylder, chef du service gynécologie, obstétrique et infertilité à la Clinique St-Jean à Bruxelles. Depuis sa découverte au milieu des années ‘50, la pilule a fortement évolué pour améliorer la tolérance, diminuer les effets secondaires comme la prise de poids, le gonflement des seins, les nausées, les céphalées et migraines... et pour réduire les risques vasculaires, cérébraux et cardiaques”.

“Les accidents vasculaires restent heureusement très rares chez les femmes en âge de procréer”, observe encore le Dr De Muylder. Ainsi, le risque de thrombose veineuse (thrombophlébite ou embolie pulmonaire) est de 0,5 à 1 cas pour 10.000 femmes non utilisatrices de la pilule. Ce risque est doublé avec les pilules de 2ème génération et multiplié par trois ou quatre avec celles de 3^ème ou 4^ème génération. Il reste toutefois inférieur à celui qui existe lors de la grossesse (multiplié par six, voire nettement plus encore d’après certaines données).

“Cela étant, la pilule combinée (associant œstrogène et progestatif) ayant une propension à abîmer les vaisseaux, elle est contre-indiquée aux femmes présentant des risques cardiovasculaires, enchaîne le Dr De Muylder qui cite parmi ceux-ci l’hypertension artérielle, les anomalies de la coagulation, des antécédents de phlébites, le diabète mal contrôlé... Elle est également contre-indiquée aux fumeuses de plus de 35 ans, l’association pilule combinée et tabac augmentant considérablement le risque d’accidents cardiovasculaires après cet âge”.

En présence de facteurs de risque ou d’antécédents de thrombo-embolie veineuse, on optera pour un progestatif à faibles doses par voie orale ou sous forme de stérilet lorsqu’une contraception hormonale est souhaitée.

“Quel que soit le type de pilule combinée, le danger thrombotique est maximal durant la première année d’utilisation, précise par ailleurs le Dr Isabelle Crabbé, médecin généraliste qui consulte en planning familial et en hôpital. J’insiste toujours auprès des jeunes filles pour qu’elles n’interrompent pas leur contraception car le risque redémarre à chaque fois qu'on recommence sa pilule, même si c'est la même qu'auparavant. Une fois débutée, si tout va pour le mieux, l’idéal est de poursuivre la prise de la pilule jusqu’au moment où une grossesse est souhaitée ou si l’on veut changer de moyen de contraception”, conseille-t-elle.

Le médecin, un rôle-clé

“Une discussion approfondie avec son médecin généraliste, son gynécologue ou dans un centre de planning familial est toujours nécessaire au démarrage d’une contraception, plaide de son côté le Dr François Sumkay, médecin à la direction médicale de la Mutualité chrétienne. Le médecin envisagera avec sa patiente ce qui lui convient le mieux parmi les différentes méthodes hormonales et non hormonales(1) en fonction de son âge, de sa situation, de son anamnèse, de ses antécédents personnels et familiaux, ajoute-t-il. Souvent, les jeunes filles demandent qu’on leur prescrive telle ou telle marque utilisée par leur copine ou leur sœur mais ce n’est pas pour cela qu’elle leur conviendra”, fait-il remarquer.

Il est nécessaire de faire un bilan afin de rechercher les facteurs de risque éventuels. Une évaluation régulière est également conseillée, tenant compte notamment de l’âge, des modifications du mode de vie, du désir éventuel de grossesse. “Mais si la pilule convient et qu’il n’y a pas de changement notoire, il n’y a pas de raison d’en changer”, conseille le Dr Crabbé.

Des recommandations ?

Le Centre belge d’information pharmacothérapeutique (CBIP) – qui fournit aux acteurs de santé une source neutre d'information sur les médicaments, en dehors de l'influence de l'industrie pharmaceutique(2) – est très clair: la règle générale est de prescrire la dose la plus faible d’œstrogènes qui puisse être bien tolérée tout en apportant la meilleure efficacité. Dans un article rédigé récemment, il suggère explicitement de préférer les pilules combinées contenant comme progestatif du norgestimate, de la noréthistérone ou du lévonorgestrel (les contraceptifs de 2^ème génération) aux associations contenant les progestatifs présents dans les pilules de 3^ème et 4^ème générations, en raison de leur risque accru de thrombo-embolie veineuse et d’accident vasculaire cérébral. “Cette augmentation du risque – limitée en chiffres absolus – est connue depuis de nombreuses années. Les avantages suggérés avec ces contraceptifs sur les paramètres métaboliques ou sur la qualité de vie n’ont jamais été démontrés d’une point de vue clinique”, précise encore le CBIP.

Sur la base des données scientifiques disponibles et de celles relatives aux effets indésirables potentiels qui leur ont été notifiées(3), les experts de l’Agence fédérale des médicaments estiment, de leur côté, que les pilules de 3^ème et 4^ème générations ne sont pas à proscrire mais à utiliser avec précaution, sans pénaliser les patientes qui y recourent actuellement. Et elles sont nombreuses ! Environ un million de femmes prennent la pilule en Belgique. Et, plus de 75% des pilules prescrites appartiennent à la 3^ème ou 4^ème génération, selon les chiffres fournis par la ministre fédérale de la Santé. Le Dr De Muylder estime, pour sa part, qu’il serait dommage de priver un certain nombre de femmes de pilules récentes dont elles tirent par ailleurs des avantages.

Le débat est loin d’être clos. La conférence de consensus organisée par l’Inami en mai prochain sur la prescription des méthodes contraceptives est fort attendue. Elle devrait permettre d’y voir plus clair et de fournir aux médecins des recommandations de bonnes pratiques. Ce qui est certain, c’est que la pilule représente la méthode contraceptive la plus efficace (à plus de 99%). A condition, bien sûr, de la prendre correctement. Le rapport bénéfice/risque des pilules contraceptives reste très positif(4), quelle que soit leur composition, à condition de respecter les contre-indications et les précautions d’emploi.

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(1) Pour en savoir plus sur tous les moyens contraceptifs, consulter en ligne le dossier complet publié sur le site www.mongeneraliste.be

(2) Plus d’infos sur www.cbip.be - Lire notamment l’article paru le 16 janvier dernier : "Risque de thromboembolie veineuse avec les contraceptifs estroprogestatifs contenant du désogestrel, de la drospirénone ou du gestodène: aucune raison de paniquer ?"

(3) A ce jour, une vingtaine de notifications d’effets indésirables ont été enregistrées auprès de l’AFMPS concernant notamment des thromboses et des troubles visuels pour les contraceptifs de 3ème ou de 4ème génération.

(4) Notamment règles plus régulières, moins douloureuses et moins abondantes avec diminution des risques d’anémie, de fibrome utérin et de kystes fonctionnels...

Pour s’y retrouver parmi les sortes de pilules

Les pilules les plus utilisées sont composées d’œstrogènes et de progestatifs: ce sont les pilules combinées qui mettent les ovaires au repos et bloquent l’ovulation. Il existe aussi des pilules progestatives (appelées aussi minipilules) qui ne contiennent pas d’œstrogènes. Elles sont recommandées aux femmes qui allaitent et à celles pour lesquelles la pilule combinée est déconseillée ou contre-indiquée. L’inconvénient majeur est que cette pilule doit être prise en continu (28 jours) et strictement à la même heure. Elle est aussi un peu moins efficace que la pilule combinée et n’apporte pas de solution aux règles irrégulières et abondantes.

Parmi les pilules combinées, les monophasiques (c’est-à-dire avec des doses en œstrogène et progestatif identiques dans chacun des 21 comprimés) sont le premier choix chez la plupart des femmes et les plus adaptées pour avoir des menstruations régulières. Dans les pilules bi- ou triphasiques, les doses d’hormones augmentent au cours de la plaquette en deux ou trois paliers. Ces pilules doivent impérativement être prises dans le bon ordre pour être efficaces.

Les pilules combinées sont classées en quatre grandes catégories, selon la nature du progestatif qu'elles contiennent :

• Les pilules de la 1^ère génération, qui contiennent des doses élevées d’œstrogènes (50 µg d’éthynilestradiol), ne sont quasiment plus prescrites car moins tolérées. La seule marque qui subsiste est Microgynon 50.

• Les pilules de la 2^ème génération, apparues dans les années 70 et 80, contiennent de faibles doses d’œstrogènes (20 ou 30 µg d’éthynilestradiol) et comme progestatif du norgestimate (Cilest), de la noréthistérone (Ovysmen, Trinovum...) ou plus souvent du lévonorgestrel (Microgynon 20 et 30, Stediril 30, Eleonor, Lowette, Nora-30, Trigynon, Trinordiol...).

• Les pilules de la 3^ème génération, mises sur le marché dans les années 90, contiennent également de faibles doses d’œstrogènes mais d’autres types de progestatifs : le gestodène (Femodene, Harmonet, Liosanne, Meliane, Gestodelle, Gestofeme...) et le désogestrel (Marvelon, Mercilon, Deso 20 et 30...). Ces pilules présentent un risque avéré de thrombose veineuse deux à trois fois plus élevé que les pilules de la 2ème génération.

• Les pilules de la 4^ème génération, apparues au début des années 2000, contiennent, outre de faibles doses d’œstrogènes, la drospirénone comme progestatif (Yasmin, Yasminelle, Yaz, Annabelle, Annaïs...). La drospirénone agit sur le rein, ce qui augmente le risque d’effets indésirables, et son action interfère avec celle de nombreux médicaments. Les pilules qui contiennent ce progestatif ont la réputation de faire perdre du poids mais c’est une illusion, comme l’explique la Revue Prescrire dans un article paru en octobre 2011. Dans une expérimentation, au bout d’un an, les femmes qui ont pris une pilule à la drospirénone ont perdu en moyenne 270 grammes de plus que les femmes qui ont pris une pilule classique. Par ailleurs, ici aussi, le risque de thrombo-embolie veineuse est deux à trois fois plus élevé que celui encouru avec les pilules de 2ème génération.

Parmi toutes les pilules combinées, celles à base d’acétate de cyprotérone (Diane, Daphné, Claudia, Elia…) occupent une place particulière car elles ne sont pas cataloguées comme contraceptifs hormonaux mais sont souvent prescrites pour de possibles effets sur l’acné en raison des propriétés anti-androgènes de ce progestatif. Cependant, l’acétate de cyprotérone augmente de façon significative le risque de phlébite et d’embolie.