Médicaments
En 2016, plus de 32.000 enfants entre 6 et 18 ans se sont vu rembourser du méthylphénidate pour traiter un trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH). Et parmi les adolescents, un sur cinq en consommait déjà il y a dix ans. C'est l'un des résultats inquiétants d'une étude menée par la Mutualité chrétienne (MC). Interpellant aussi : dans une même classe scolaire, les plus jeunes ont 50% de risques supplémentaires d'être "sous" Rilatine. La MC s'inquiète du risque de sur-utilisation de ce médicament, loin d’être anodin pour la santé.
Depuis une vingtaine d'années, c'est le médicament le plus utilisé chez les enfants et les adolescents ayant reçu un diagnostic formel de TDAH. En Belgique, deux spécialités– la Rilatine et l'Equasym – sont remboursées par l'assurance soins de santé obligatoire pour cette indication aux enfants de 6 à 18 ans (voir ci-dessous).
La MC vient de mener une étude à partir des données de facturation relatives à ses membres. À l'échelle du pays, 32.260 enfants âgés de 6 à 18 ans se sont vu prescrire et rembourser du méthylphénidate en 2016. Près de 60% ont entre 10 et 15 ans et plus de 21% ont entre 16 et 18 ans. Cela correspond à 2% des enfants de cette tranche d'âge. Les garçons sont toutefois trois fois plus nombreux que les filles à être diagnostiqués TDAH.
"Ce pourcentage est similaire dans les pays comparables au nôtre. On pourrait donc s'en réjouir. Mais l'utilisation de ce médicament est en réalité deux fois plus élevée si l’on comptabilise les volumes vendus en pharmacie hors remboursement, y compris aux adultes", s'inquiète Jean Hermesse, secrétaire général de la MC. "On sait que la Rilatine est utilisée de manière inappropriée, notamment par des étudiants ou lors d'événements sportifs, mais on ne dispose d'aucune donnée ni sur les indications ni sur le profil des patients qui ont bénéficié de telles prescriptions médicales, ajoute Caroline Lebbe, pharmacienne, membre de la Cellule médicaments à la MC. Nous demandons dès lors au gouvernement fédéral de mettre en place un registre qui rassemble toutes les données sur l'utilisation de ce médicament, qu'il soit remboursé ou non."
Autre raison de ne pas se réjouir trop vite : depuis 2014, le nombre d'enfants bénéficiaires du méthylphénidate remboursé augmente au rythme de 2 à 3% l'an. Il avait chuté de près de 20% en trois ans, suite au contrôle renforcé du respect des conditions de remboursement du méthylphénidate, décidé par l'Inami en 2012.
Derrière les chiffres nationaux se cachent de grandes variations entre les Régions. Ainsi, en Flandre, 2,35% des enfants sont "sous" méthylphénidate remboursé, contre 0,9% en Wallonie et 0,6% en Région bruxelloise. "Proportionnellement, les jeunes flamands sont près de trois fois plus nombreux que les jeunes wallons et quatre fois plus que les Bruxellois à consommer du méthylphénidate. Il n'y a pas d'explication épidémiologique à cette différence, commente le Dr Jan Vandenbergen, médecin-conseil à la MC. Une hypothèse serait qu'en Flandre, on suit plus volontiers le 'modèle' médical anglo-saxon où l'on psychiatrise davantage les problèmes psychiques et où l'on recourt plus vite aux médicaments. Le fait que le TDAH ait été introduit dans le DSM (manuel statistique et diagnostique des troubles mentaux), a aussi joué un rôle dans l'augmentation de la prévalence de ce trouble."
Cela étant, l'étude de la MC montre que l'usage du méthylphénidate dépend étroitement du médecin consulté. Si 90% des neurologues pédiatriques et pédopsychiatres prescripteurs avaient moins de 40 patients sous méthylphénidate remboursé en 2016, 10% en comptaient entre 40 et… 286. On notera que les quatre médecins prescripteurs en tête du classement pratiquent tous en Flandre occidentale…, la province championne du taux d'enfants sous méthylphénidate remboursé. Des résultats qui ne peuvent laisser indifférents.
Dans notre pays, sur 3.807 enfants de 7-8 ans qui prenaient du méthylphénidate en 2006, 21% continuent à l'utiliser dix ans plus tard. Ainsi, une proportion non négligeable d'enfants consomme ce psycho stimulant durant la quasi-totalité de leur scolarité.
"Or, ce médicament doit être utilisé le moins longtemps possible, et toujours en combinaison avec d'autres approches thérapeutiques, psychologiques, éducatives et pédagogiques", insiste le Dr Jan Vandenbergen. "Le méthylphénidate n'est pas anodin pour la santé, renchérit Caroline Lebbe. Divers effets indésirables peuvent apparaître : troubles du sommeil, changements de comportement, perte d'appétit et de poids, maux de tête… À long terme, il peut entraîner un retard de croissance, une instabilité émotionnelle, de l'apathie, voire des troubles psychiatriques et des problèmes hépatiques. Sans parler du risque accru de maladies cardio-vasculaires. Des phénomènes d'accoutumance et de dépendance sont également possibles."
L'étude montre aussi que l'utilisation de la Rilatine chute pendant les deux mois de vacances, tous âges confondus. Cela illustre bien l'usage du médicament en lien avec les exigences scolaires. Cette coupure estivale correspond d'ailleurs à la recommandation formulée dans la notice même de la Rilatine : "Si vous ou votre enfant prenez de la Rilatine pendant plus d’un an, votre médecin doit arrêter le traitement pendant une courte durée, par exemple en période de vacances scolaires. Cet essai indiquera si la prise du médicament est encore nécessaire.” Dans les faits, beaucoup reprennent leur médication à la rentrée scolaire.
Autre résultat interpellant : en Belgique, les enfants nés entre septembre et décembre – et donc souvent les plus jeunes dans leur classe scolaire – ont 50 % de risque supplémentaire de se voir prescrire du méthylphénidate que ceux nés entre janvier et mars.
Des observations similaires ont été effectuées ailleurs dans le monde, y compris dans des pays – l'Australie par exemple – où les groupes de classes sont constitués autrement que chez nous. "On a l'impression que la frontière entre TDAH et immaturité est devenue floue, analyse Jan Vandenbergen. Nos données confirment la tendance à médicaliser des processus naturels. Le développement psychomoteur induit chez l'enfant des changements de comportements en lien avec son âge et son environnement psychosocial. Manque d’attention, hyperactivité et impulsivité sont perçus – à tort – comme des comportements pathologiques", regrette-t-il.
Pour la MC, les risques de sur-diagnostic du TDAH et de surutilisation du méthylphénidate sont donc bien réels. "On peut s’interroger sur les rythmes scolaires imposés indifféremment à tous. La course à la performance provoque aussi un stress énorme chez les élèves. Une éventuelle 'immaturité' ne se soigne pas à coups de 'dopants' !", s'insurge Jean Hermesse.
Caroline Lebbe poursuit : "Nous plaidons pour une approche plus tolérante des enfants 'turbulents'. En prescrivant trop rapidement du methylphénidate, on expose inutilement les enfants à de nombreux effets secondaires et risques pour la santé".
Et pour ceux qui ont reçu un diagnostic formel de TDAH, la MC suggère que l'on développe un trajet de soins pluridisciplinaires qui intègre toutes les dimensions d'un accompagnement : psychologique, médical, éducatif et social. Trop de parents, aujourd'hui ne savent pas vers qui se tourner (1) ou n'ont pas les moyens de payer un tel accompagnement. C'est pourtant indispensable pour aider l'enfant ou l'adolescent à surmonter ses difficultés au quotidien et lui permettre, dès que possible, de se passer du traitement médicamenteux.
Les spécialités Rilatine ou Equasym sont remboursées chez les enfants à partir de 6 ans et chez les adolescents jusqu'à leurs 17 ans révolus pour le traitement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH). Toutes les conditions suivantes doivent être remplies :
La demande de remboursement est soumise à l'autorisation du médecin-conseil de la mutualité du bénéficiaire sur la base d'un rapport écrit établi par le médecin qui atteste que toutes les conditions sont rencontrées. La première attestation de remboursement est valable maximum 6 mois. Elle est renouvelable par période d'un an maximum, sur base d’un rapport établi par le médecin, qui démontre que la poursuite du traitement est médicalement justifiée.
Le médicament est remboursé en catégorie B avec un ticket modérateur (TM) maximum pour le patient de 11,90 euros (7,90 euros pour le bénéficiaire de l'intervention majorée) pour les conditionnements de moins de 60 unités.
Exemples :
Rilatine 10 mg, 20 comprimés :
Rilatine modified release 20 mg, 30 comprimés :
"L'utilisation du méthylphénidate remboursé chez les enfants membres de la MC entre 2011 et 2016", Caroline Lebbe, Rose-Marie Ntahonganyira, Jan Vandenbergen (ANMC - 2017). Principaux résultats à lire sur www.mc.be (actualités > communiqués de presse).
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