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À quand un suivi médical pour toutes les femmes ?

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En Belgique, les futures mamans ne sont pas égales face à l'accès aux soins pré et postnataux. C'est ce que révèle une étude de la MC qui s'est penchée sur l'accompagnement de la grossesse et de la naissance, principalement par les gynécologues, les sages-femmes et les pédiatres.


Plus de 110.000. C'est le nombre de bébés qui naissent chaque année dans notre pays. Si les femmes sont nombreuses à mettre au monde un enfant, chaque situation est singulière. Et souvent, de nombreuses questions surviennent (allaitement, jaunisse du nouveau-né...), des complications physiques éventuelles, des doutes, des angoisses... Dans tous les cas, la naissance d'un enfant nécessite une préparation et un suivi afin que tout se passe au mieux pour la maman et pour le (futur) bébé. Plusieurs professionnels de la santé sont susceptibles d'intervenir : médecin généraliste, gynécologue, sage-femme, kinésithérapeute... et ce, pendant la grossesse (période dite prénatale) et après l'accouchement, généralement durant les trois premiers mois (la période postnatale).

Trajet de soins inexistant

La MC dresse un état des lieux de ce suivi et plaide pour la mise en place d’un véritable "trajet de soins naissance" qui comprenne l'ensemble des prestations de santé prodiguées aux futures mères. Pour ce faire, elle a analysé les données de l'assurance soins de santé obligatoire (AO) des 400.000 mères âgées de 29 à 32 ans, membres de la MC, qui ont accouché entre 2011 et 2019.

On apprend d'abord qu'entre 2015 et 2019, le nombre total de jours passés à l'hôpital après un accouchement par voie basse a diminué de 30% en moyenne. En 1991, la durée d'hospitalisation moyenne en Belgique après l'accouchement était de 6,9 jours (1). Aujourd'hui, elle est de 3,4 jours pour un accouchement par voie basse et de 5,1 jours pour un accouchement par césarienne. La diminution de la durée de séjour s'observe dans la plupart des pays occidentaux. En Belgique, cette tendance s'est accélérée, depuis 2015, à la suite de la décision prise par l'ancienne ministre fédérale de la santé, Maggie De Block, d'imposer aux hôpitaux de diminuer la durée moyenne d'hospitalisation après un accouchement sans complications. Objectif : économiser 18,7 millions d'euros (2). Cette mesure, assortie de restrictions financières, devait être accompagnée par l'application d'un trajet de soins coordonné afin d'assurer un suivi systématique de la maman et de son bébé dès la sortie de la maternité. Mais aucune obligation de suivi des futures mamans n'a jamais existé, pointe la MC. Et de citer en exemple la Suède et le Royaume-Uni qui ont élaboré un véritable "trajet de soins naissance". 

"Chez nous, lorsqu'elles sont enceintes, les femmes choisissent librement les prestataires de soins qui vont les suivre durant leur grossesse, à la fréquence et dans le lieu qu'elles souhaitent, explique Gauthier Vandeleene, analyste au service d'études à la MC. De leur côté, les services de maternité en milieu hospitalier ou d'autres centres de soins en maternité (maisons de naissance, maisons médicales, etc.), ont chacun leur politique de fonctionnement. L'organisation des soins dépend donc de l'établissement qui les prodigue."

Si la liberté de choix du patient n'est pas à remettre en cause, diverses questions se posent dans le cadre d'une grossesse : les futures mamans voient-elles assez les prestataires ? Les consultent-elles trop ? Le suivi est-il approprié à leur situation individuelle ? À ces questions, Gauthier Vandeleene est formel : "On constate des différences importantes selon la situation sociale et le lieu d'habitation. Par exemple, certaines patientes consultent trop souvent leur gynécologue, alors que d'autres, à l'inverse, ne le verront pas assez ou ne consulteront pas le bon prestataire de soins alors même qu'elles sont sujettes à une grossesse à risques." 

Plus de mères précaires

Si l'activité des divers prestataires de soins a augmenté, en particulier celle des sages-femmes, paradoxalement l'accès à ce suivi n'est pas systématique pour toutes les femmes, que ce soit en prénatal ou en postnatal.

Parmi les jeunes mamans ciblées dans l'étude, une proportion non négligeable bénéficie de l'intervention majorée (Bim). Ce statut permet aux personnes à faibles revenus de – notamment - percevoir des remboursements plus élevés des frais en soins de santé. L'étude révèle que cette proportion est en augmentation : 9% des femmes qui ont accouché en 2011 bénéficiaient de ce statut. Le pourcentage est passé à 12% en 2019. Avec des disparités régionales et provinciales. En 2019, par exemple, le bénéfice de l'intervention majorée concerne 30,4% des jeunes mères à Bruxelles contre 7,7% dans le Limbourg. "Ces chiffres témoignent d'une forte augmentation de la précarisation de la population et particulièrement des jeunes travailleuses", déplore Gauthier Vandeleene. Les données révèlent également un clivage important en termes d'accès aux soins : les femmes ayant moins de revenus sont beaucoup moins suivies. Un chiffre illustre ce constat inquiétant : 5% des futures mamans ayant le statut Bim ont eu seulement six contacts durant la grossesse (sages-femmes et gynécologues confondus). C'est moins que le minimum de contacts recommandés par les Suédois et les Britanniques, par exemple.

Derrière le statut Bim, se découvrent des situations singulières de femmes confrontées à des difficultés en tout genre : conditions de vie et de travail précaires, horaires de travail soutenus, isolement social, difficultés de mobilité et d'accès à un hôpital ou à un centre de soins spécialisé dans la maternité, pression sociale, etc. Autant de freins aux consultations médicales et paramédicales en périodes pré et postnatale.

Les sages-femmes à valoriser

Toutefois et de manière générale, "la quasi-totalité des futures mamans de l'étude ont vu aumoins une fois un gynécologue au cours de leurgrossesse", précise Gauthier Vandeleene. Mais, là aussi, on observe des écarts entre les régions. Dans le Brabant flamand, le nombre de contacts (en moyenne et médiane) s'élève de 10 à 11, tandis que dans le Hainaut, il est de l'ordre de 14. Difficile d'expliquer ces différences. Une explication pourrait être que l'importance accordée au rôle du gynécologue varie selon la culture des établissements de soins et de la région où ils se situent.

Quant au suivi de la grossesse par les sages-femmes, il est en nette augmentation. La proportion de femmes ayant eu au moins un contact avec une sage-femme (ce qu'on appelle le taux de suivi) est passée de 45% en 2011, à environ 80% en 2019. "L'augmentation de l'activité des sages-femmes est un facteur déterminant dans l'élaboration d'un trajet de soins naissance'", souligne Gauthier Vandeleene. Moins reconnues, les sages-femmes sont pourtant également habilitées à accompagner les jeunes mamans durant toute la durée de la grossesse et en période postnatale, tant sur un plan médical que psychologique (écoute, soutien, conseils pratiques, etc.). Pour de nombreux jeunes parents, elles sont parfois le seul soutien possible, en dehors du suivi "stricto-médical”. Les grands-parents étant encore actifs dans la vie professionnelle ou éloignés géographiquement, par exemple. Une raison de plus pour concevoir un trajet de soins coordonné et adapté pour les mamans.


(1) "Synthèse - L'organisation des soins après l'ac-couchement", Centre fédéral d'expertise des soins de Santé (KCE), Bruxelles, 2014.

(2) "Réduction du séjour en maternité : Maggie DeBlock répond !", pro.guidesocial.be, décembre 2016.

Pour en savoir plus ...

>> "Le trajet de soins Naissance en Belgique : état des lieux et propositions" • G. Vandeleene, H. Avalosse • Service études de la MC • Les résultats complets de l'étude ont été publiés dans MC-Informations (n°283 - mars 2021) • À lire sur mc.be/actualite/mc-informations

Propositions et solutions

En 2014, le KCE prévenait déjà (1) "que le raccourcissement – apparemment inéluctable – des duréesde séjour en maternité se traduit par un ‘vide de soins’ pendant la première semaine de vie, période cruciale à bien des égards pour un bon départ dans la vie." Cinq ans plus tard, le KCE revient sur la situation et propose des pistes concrètes.

Il suggère avant tout une approche globale pour la période prénatale : "un maillage de professionnels plus ou moins large de chaque femme enceinte, adapté au profil et aux besoins spécifiques de chacune, un coordinateur de soins au centre de ce maillage, un plan de soin individualisé, un système de référencement clair entre professionnels de soins et la mise en place d'un dossier électronique partagé. L’ensemble de ces éléments devrait être organisé et structuré dans le cadre d’un parcours de suivi prénatal complet comprenant un suivi clinique, des consultations de conseil prénatal personnalisé et des séances de préparation à l'accouchement et à la parentalité." 

En ce qui concerne la période postnatale, le KCE proposait déjà en 2014, diverses options qui se concentrent autour d'un "trajet de soins nais-sance" défini, un "parcours intégré". La MC partage deux points essentiels pointés dans cette étude. D'une part, la création d'une sorte d’une liste minimale de prestations considérées comme absolument nécessaires pour la santé de la maman et du bébé, pour une grossesse "normale" ou à bas risque." (2) "Cela permettrait d'assurer un temps d'échange et d'écoute pour les futures mamans", précise Gauthier Vandeleene. Et d'autre part, "le remplacement du système actuel de rémunération par un système de financement qui renforce la complémentarité et la multidisciplinarité des professionnels impliqués dans le suivi." Aujourd'hui, chaque spécialiste tient compte de l'organisation de ses propres soins et non de l'ensemble des soins reçus par la maman. Les sages-femmes pourraient ainsi obtenir une place centrale dans le suivi des soins “naissance” comme c’est le cas en Grande-Bretagne ou en Suède : "En Belgique, la plupart des sages-femmes sont conventionnées et leurs consultations sont 100% remboursées par la sécurité sociale", renchérit Gauthier Vandeleene. En comparaison, les consultations des gynécologues peuvent s'avérer coûteuses, la majorité n'étant pas conventionnés. Si les sages-femmes peuvent jouer un rôle prédominant dans un trajet de suivi de soins pré et post-natal, il convient néanmoins de revaloriser leur fonction tant sur leurs horaires de travail que sur leur rémunération. En tout cas, il nécessite “un changement complet de perspective”, selon la MC.


(1) "Vers un parcours prénatal intégré pour les grossesses à bas risque – Synthèse", Benahmed, N., Lefèvre, M., Chris-tiaens, W., Devos, C., Stordeur, S., Health Services Research (HSR). KCE Reports 326Bs, Le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE), Bruxelles, 2019.

(2) "Synthèse - L'organisation des soins après l'accouchement", Le Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé (KCE), Bruxelles, 2014.