Des remboursements automatiques aussi en tiers payant

Grâce à leurs cotisations à l'assurance complémentaire, les membres titulaires de la Mutualité chrétienne (MC) bénéficient de nombreux services et avantages. Parmi eux figure la gratuité des soins pour les enfants de moins de 18 ans chez des prestataires de soins conventionnés (soins de l'enfance).

Concrètement, la MC rembourse le ticket modérateur (quote-part personnelle), sur la base du tarif officiel, pour les prestations aux enfants jusqu'à 18 ans chez les médecins généralistes et spécialistes (pédiatres, ORL, orthopédistes…), chez les orthodontistes, les kinésithérapeutes ainsi que pour les soins infirmiers. La seule condition est d’ouvrir un dossier médical global (DMG) (1) pour chaque enfant (de plus d'un an) chez le médecin généraliste (2).

L’ouverture du DMG s’effectue facilement et gratuitement lors d’une consultation ou d’une visite à domicile pour l’enfant.

Par ailleurs, la MC intervient dans des prestations d’orthodontie et notamment dans les frais d'appareillages (octroi de forfaits via la Dento Solidaire, comprise dans l'assurance complémentaire).

Comment bénéficier de ces remboursements complémentaires ?

> Pour le membre qui reçoit une attestation de soins de son prestataire, la procédure est simple et ne change pas : il lui suffit de la remettre (après avoir apposé une vignette de mutuelle au nom de l'enfant) à son conseiller mutualiste ou de la glisser dans une boîte aux lettres verte de la MC. Le membre est automatiquement remboursé :

• du montant légal pris en charge par l'assurance soins de santé obligatoire,
• de sa quote-part personnelle (montant qui serait resté à sa charge sans l'intervention de l'assurance complémentaire de la MC).

> Pour le membre qui bénéficie du tiers-payant et ne paie donc que sa quote-part personnelle au prestataire de soins (celui-ci se faisant rembourser la part prise en charge par l'assurance obligatoire auprès de la mutualité), la procédure était, jusqu'ici, plus complexe. Pour se faire rembourser des tickets modérateurs pour les prestations de soins de l'enfance et pour bénéficier des forfaits d'appareillages orthodontiques, il devait compléter un formulaire ad hoc et le déposer ensuite à sa mutualité. C’est précisément cette démarche que la MC a supprimée et rendue automatique depuis ce 1^er juillet en se basant directement sur les facturations des prestataires des soins (3).

Exceptionnellement, les premiers paiements auront lieu à partir de la mi-octobre, le temps que la procédure automatisée soit mise en place. Par la suite, les remboursements se feront sur base mensuelle.

Grâce à cette simplification administrative, les membres ne devront plus compléter de document ni se déplacer en mutualité pour faire valoir leurs droits. De plus, l'automatisation garantit à chacun de bénéficier des remboursements auxquels il a droit sans démarche supplémentaire.

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(1) Ou fréquenter une maison médicale.

(2) Pour les enfants de moins d’un an, le remboursement de la quote-part personnelle se fait automatiquement même si le DMG n’a pas encore été ouvert.

(3) Pour les prestations de soins de l'enfance et les appareillages orthodontiques facturés en tiers-payant avant juillet 2016, se renseigner auprès de son conseiller mutualiste.