Statut affection chronique : conditions d'accès

Notre réponse

En décembre 2013, un arrêté royal a instauré un statut pour les personnes souffrant d’une affection chronique. Ce statut représente une nouvelle étape dans la reconnaissance des coûts supplémentaires qu’engendre une situation d’affection de longue durée, quelle qu’elle soit.

Deux situations d’octroi

Le statut est octroyé dans deux situations :

1. L’une est celle à laquelle vous faites référence : avoir, pendant 8 trimestres consécutifs (= 2 années civiles complètes), et pour chaque trimestre au moins 300 euros de dépenses en soins de santé. Ces dépenses comprennent les montants à votre charge (les tickets modérateurs) et les montants pris en charge par les mutualités, mais pas les suppléments d’honoraires.

2. L’autre situation est d’avoir bénéficié du "forfait de soins" (forfait communément appelé "forfait malade chronique").

Lorsque l’une de ces deux conditions est remplie, le statut est octroyé pour 2 ans à partir de l’année qui suit.

Par ailleurs, si vous répondez à la première condition précitée et que vous souffrez d’une maladie rare ou orpheline (1), le statut est accordé pendant 5 ans si vous rentrez auprès du médecin-conseil de votre mutualité régionale une attestation complétée par votre médecin spécialiste (un modèle type existe sur notre site à la page consacrée au statut).

Les trois avantages liés à l’octroi du statut

1. L’accès au tiers payant. Il permet de ne payer que votre quote-part personnelle et d’éventuels suppléments. Vous ne devez donc plus avancer la part prise en charge par votre mutualité. Il doit être demandé au médecin (généraliste ou spécialiste) et au dentiste consultés, sur simple présentation du courrier reçu et confirmant l’accès au statut affection chronique. Cependant, sachez qu’à l’heure actuelle, l’application du tiers payant par le prestataire de soins n’est pas obligatoire.

2. Le maximum à facturer (MAF) a été créé pour rendre les soins de santé plus accessibles financièrement. Dès que les tickets modérateurs (2) dépassent un montant déterminé, la plupart sont intégralement remboursés. Toutes les dépenses de soins de santé ne sont pas prises en compte. L’avantage lié au statut affection chronique est une réduction du plafond de 100 euros, ce qui permet d’avoir droit plus rapidement au remboursement. Ce droit est calculé et octroyé automatiquement, il n’y a aucune démarche à entreprendre.

3. Les prestataires de soins ne peuvent plus facturer de suppléments d’honoraires pour toute prestation en chambre à deux lits ou en chambre commune pour la plupart des hospitalisations de jour.

Calcul et droit automatiques

Sachez que c’est votre mutualité qui est chargée d’effectuer les calculs nécessaires et de vérifier si vous avez accès au statut. Ces calculs sont effectués automatiquement via des applications informatiques. Les calculs manuels sont peu fiables. Il n’est donc pas nécessaire de demander à votre conseiller de procéder au calcul. Quoiqu’il en soit, vous n’avez pas de démarche à faire pour accéder au statut affection chronique (sauf pour les personnes atteintes d’une maladie rare ou orpheline, voir ci-avant). Rentrez simplement et régulièrement vos attestations de soins.

Courrier et flux informatique

Si un jour vous répondez à l’une des conditions d’octroi, votre mutualité se chargera de vous en informer par courrier postal personnalisé. Par ailleurs, une application informatique sécurisée relie les hôpitaux aux mutualités. Elle leur permet d’échanger rapidement des informations. Depuis peu, l’information sur l’accès ou non au statut affection chronique y est intégrée. À partir de juillet 2015, les médecins généralistes équipés en conséquence auront aussi accès à cette information.

Bien que l’information circule de manière plus complète entre prestataires et mutualités, certains prestataires de soins ne sont pas équipés. Si vous leur demandez l’application du tiers payant, nous vous invitons à présenter le courrier reçu de votre mutualité vous informant de l’accès à ce statut. Si vous êtes certain d’avoir reçu ce courrier et que vous l’avez égaré, contactez votre mutualité régionale afin qu’elle vous en fournisse un duplicata.

(1) Maladie atteignant moins d’1 personne sur 2.000 et qui est répertoriée sur www.orpha.net

(2) Le ticket modérateur, ou quote-part personnelle, est le montant restant à votre charge après l’intervention de l’ASSI (Assurance soins de santé et indemnités), selon les tarifs prévus par l’Inami.