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Mutuelles sans frontières   

(c)Marie-Pierre Zovi (c)Marie-Pierre Zovi

Dans de nombreuses régions du monde, la plupart des familles n’ont pas accès à des soins de santé de qualité. En réponse aux nombreuses demandes venant de l’étranger, la Mutualité chrétienne a choisi de soutenir l’émergence d’initiatives mutualistes, mais aussi de s’en inspirer.


"Seuls des services collectifs forts, correctement financés, gérés comme un bien commun, de manière collective, permettent de faire face aux crises auxquelles nos sociétés sont (et seront) confrontées." En pleine crise sanitaire mondiale, la nouvelle campagne de sensibilisation du Mouvement ouvrier chrétien (MOC) appelant à renforcer la sécurité sociale révèle plus que jamais toute sa pertinence (1).
Sur le continent africain, depuis de nombreuses années, des initiatives locales émergent, visant le développement de mouvements mutualistes qui contribuent à la construction d’une protection sociale pour tous. Sans elle, faut-il le rappeler, pas d’accès à des soins de qualité, pas d’allocations familiales, pas de sécurité au travail, pas d’allocations de chômage, pas de pensions…

Un rôle de soutien et d’accompagnement
Avec son partenaire WSM (We Social Movements, ONG du MOC et de ses organisations constitutives (2)), la MC collabore à ces projets de solidarité internationale et lutte aux côtés de ses partenaires locaux pour un accès à des soins de santé abordables et de qualité pour tous.
En République démocratique du Congo, le Centre de gestion des risques et d’accompagnement technique des mutuelles de santé (CGAT) accompagne 24 mutuelles de santé pour un total de 28.000 adhérents dans quatre provinces : Kinshasa, Équateur, Kongo central et Nord-Kivu.
"Les mutuelles que nous accompagnons signent un accord de collaboration avec les hôpitaux explique le Dr Irene Nsadiolanda (Coordinatrice nationale du CGAT). Une fois la convention signée, le CGAT forme les gestionnaires et les animateurs des mutuelles et nous mettons en place une équipe de médecins-conseils pour évaluer et vérifier la qualité des soins. Nous formons également les organes de décision des mutuelles, nous les appuyons techniquement et nous les aidons à se professionnaliser."
Au Sénégal, le Graim (Groupe de recherche et d’appui aux initiatives mutualistes) apporte un soutien technique et financier à 136 mutuelles de santé. Grâce aux accords de collaboration passés avec les structures de santé dans les villages et avec les hôpitaux régionaux et nationaux, l’affilié ne paie que le ticket-modérateur. "Le Graim a aidé les mutuelles à s’organiser en réseau et, à présent, observe André Demba Wade (coordinateur du Graim), nous bénéficions d’un soutien politique fort, fruit du combat des mutualités, et qui a amené l’État à s’impliquer. Aujourd’hui, plus de 3 millions de Sénégalais sont affiliés à une mutuelle de santé."

Simple obstacle ou véritable frein ?
Directeur de la politique internationale et européenne de la MC, Tom Joos analyse les difficultés rencontrées par les partenaires locaux : "En Afrique, 80% de la population vit de l’économie informelle et les conditions de vie sont tellement dures que, payer une affiliation à une mutualité pour des problèmes que vous n’avez pas encore, ce n’est clairement pas prioritaire." Parmi les autres obstacles au développement des mutuelles de santé, il pointe également la faiblesse voire l’absence de l’État dans les régions partenaires ainsi que le manque cruel de moyens : "Pour prendre un exemple, avec une population de 80 millions d’habitants, le budget général de l’État en RDC est l’équivalent de celui des soins de santé en Belgique !" Dans ce pays, pour une famille de 5 personnes, la cotisation avoisine 10% du salaire mensuel (250 dollars par mois) d’un agent ou d’un enseignant de l’État. Le Dr Nsadiolanda admet que "depuis la loi sur les mutuelles de 2017, l’État s’est engagé à subventionner les mutuelles en fonction du nombre d’adhérents mais nous attendons toujours les mesures d’application…"
Au Bénin, Aprosoc (Action pour la protection sociale) soutient 53 mutuelles de santé qui, fin 2019, comptaient 18.421 bénéficiaires : un chiffre en net recul par rapport à 2018 et qui affiche un taux de pénétration très faible, comme partout en Afrique. Pour Brigitte Meyer, responsable coopération internationale au pôle MC du Brabant wallon, en charge du partenariat avec le Bénin, plusieurs facteurs expliquent cette situation : "La grande majorité de la population dépend de l’économie informelle. La fermeture des frontières avec le Nigéria a eu de lourdes répercussions et le marché international du coton a subi une chute des prix qui a eu un impact énorme sur les affiliations. D’autre part, les gens ont été déçus par certaines mutuelles de santé, ils ont peu confiance en leur pérennité et ne sont guère enclins à s’affilier…"
Ces constatations, le coordinateur du Graim les a aussi observées au Sénégal : "Nous savons que c’est la qualité des soins autant que celle du service des mutuelles qui peut avoir une influence sur les affiliations. Nous y travaillons tout comme nous nous attelons à changer les mentalités : c’est toute une culture à modifier mais beaucoup de gens commencent à prendre conscience que, s’ils adhèrent à une mutuelle, ils peuvent se soigner plus facilement".

Sensibilisation et prévention
Le rôle des mutuelles ne se limite pas à l'assurance soins de santé. Dans ces pays où les questions de survie prennent souvent le pas sur les enjeux de prévention, elles jouent également un rôle très important dans la sensibilisation et la prévention des maladies. "On ne peut pas attendre d’avoir un problème ou une maladie pour se préoccuper de sa santé : c’est aussi notre responsabilité d’amener les gens à changer de culture, de comportement. Nous y accordons la plus grande importance", commente André Demba Wade.
Séances de sensibilisation avec témoignages, crieurs publics, causeries, visites à domicile par les élus mutualistes, réalisation de banderoles, émissions radio… Les initiatives sont nombreuses et originales pour l’observateur du Nord que nous sommes. "En Afrique, une mutualité qui joue juste le rôle d’assureur n’a aucun moyen de survivre, observe Tom Joos. Ils sont nettement plus proches de cette philosophie de mutualité santé (3), avec un très grand axe de sensibilisation et de prévention. Il y a des très belles initiatives comme au Sud-Kivu, où ils font du vrai mouvement social. J’ai rencontré là-bas des gens avec des visions tellement riches sur le mouvement mutualiste et sur la manière dont on peut former la société ! C’est inspirant et enrichissant pour nous aussi. Quand je vois les situations dans lesquelles ils doivent travailler, je suis admiratif !"

Vers une Assurance maladie universelle
Après les élections de 2012, le président sénégalais a concrétisé son engagement avec la mise en place en 2013 d’une couverture maladie universelle. Elle repose sur plusieurs axes : une politique de gratuité des soins de santé en faveur des groupes à risques (enfants, personnes âgées ou handicapées, malades chroniques…), l’Institution de prévoyance maladie (IPM) qui est une assurance pour le secteur privé (4) ainsi qu’une Couverture maladie universelle de base (CMU) pour les travailleurs ruraux et de l’économie informelle. "L’État a confié cette dernière mission aux mutuelles de santé qui, grâce à cette mesure, sont au nombre de 666 sur le territoire national, fait remarquer le coordinateur du Graim. 50% de la cotisation est supportée par l’État et 50% par les personnes. Pour les ménages pauvres qui ne peuvent cotiser, l’État prend en charge l’entièreté de l’affiliation et le ticket modérateur. Dans les autres cas, le ticket modérateur s’élève à 20% dans les structures publiques et 50% dans les structures privées et les pharmacies." Un bémol toutefois : il y a eu beaucoup de retard de paiement. "Il faut que l’État soit régulier par rapport à ses engagements financiers ! Nous avons seulement reçu une partie des subventions de 2017 et de 2018. Nos mutuelles ont des problèmes de trésorerie et les prestataires risquent de supprimer les conventions."
Au Burkina Faso, le gouvernement s’est engagé, en 2015, à étendre la protection sociale à toutes les couches de la population, en votant la loi sur l’Assurance maladie universelle (AMU). Aujourd’hui, le chemin à parcourir pour assurer sa mise en place et son opérationnalisation est encore long mais s’appuie sur les mutuelles pour atteindre les populations du secteur informel et rural ainsi que les personnes vulnérables. "Malheureusement, depuis quelques temps, le Burkina Faso n’est pas gâté, se désole Alain Stassart, responsable coopération internationale au pôle MC de Liège, en charge du partenariat avec le Burkina Faso. Les attaques djihadistes menacent la sécurité de la population. Les gens ont dû fuir et vivent dans une situation déplorable. Depuis fin 2019, nous sommes dans un programme d’aide urgente et le Covid-19 n’a rien arrangé ! Les mutualités doivent continuer à vivre mais les centres de santé sont désertés par les agents de santé qui craignent des attaques terroristes… C’est là toute la difficulté : s’il n’est pas possible de recevoir des soins, quel est l’intérêt d’être affilié à une mutuelle de santé ?" Il y a pourtant un embryon d’assurance obligatoire au Burkina Faso car l’État a pris en charge les soins pour les enfants de moins de 5 ans et les soins liés à la maternité : c’est le premier socle de l’Assurance maladie universelle burkinabé. "Il y a effectivement eu des évolutions mais les fonds manquent et les choses se font très lentement". Un constat que partage Tom Joos : "Oui, ça prend du temps, mais quand on sait qu’en Belgique, il a fallu 150 ans pour avoir une couverture universelle, on comprend mieux qu’en Afrique, il faut aussi avoir de la patience…"